高尿酸血症,和风湿不是同一个概念,但是并发症相似。有时候会给混为一谈,给大家分析一下高尿酸血症和痛风的关系。
1.根据大量的临床研究调查表明,许多人血中的尿酸增高并没有诱发痛风性关节炎的产生,体内尿酸升高也可为无症状性高尿酸血症,这种情况在痛风出现以前,可以长期持续存在。有高尿酸血症者,不一定全都发展成为痛风。
2.一般认为,男性血尿酸值超过0.42毫摩尔/升以上,女性超过0.毫摩尔/升以上时,称为相对性高尿酸血症。高尿酸血症的发病率因种族和地区不同而有差异,痛风的发病率则远低于高尿酸血症。
3.痛风性关节炎的正确诊断是离不开血中尿酸的增高这一判断依据的,但是这并不能作为唯一的一个判断标准。
4.大家应注意到影响血尿酸增高的其他因素,如进食高热量、高嘌呤的饮食、饥饿及饮酒、应用噻嗪类及氨苯喋啶等利尿剂、小量阿司匹林药物等,都能使血中尿酸增高,故不能仅因一次血尿酸值增高就戴上痛风的“帽子”。
5.当然,痛风是不能忽视尿酸升高这一重要症状表现的,因为痛风病人在其病程中的某一个阶段必将有高尿酸血症的存在。当然,血尿酸值越高,出现痛风症状的可能性越大。
6.其实,有部分病人在痛风急性发作时,内源性激素使尿酸由尿排出增多,从而使血尿酸值在正常范围内,反而在急性发作缓解后才出现血尿酸值增高。所以,测出的血尿酸应结合病人的症状、体征、X线检查、关节滑液检查尿酸盐结晶等加以综合分析,才能作出痛风的诊断。
科普一下痛风诊断标准：
(1)急性关节炎发作一次以上,在一天内即达到发作高峰。
(2)急性关节炎局限于个别关节。
(3)整个关节呈暗红色。
(4)第一脚拇趾跖关节肿痛。
(5)单侧跗关节炎急性发作。
(6)有痛风石。
(7)高尿酸血症。
(8)非对称性关节肿痛。
(9)发作可自行终止。
凡具备该标准三条以上,并可排除继发性痛风者,即可确诊。以上标准比较繁琐,难以记忆。在临床中常以下列三项作为诊断依据:
(1)典型急性关节炎发作,可自行终止而进入无症状间歇期,同时证实有高尿酸血症。
(2)关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。
(3)痛风结节中有尿酸结晶发现。
痛风的预防措施：
1.健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性。荟萃分析显示饮食治疗大约可以降低10%～18%的SUA[58]或使SUA降低70～90umol/L。
1.1健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见表2。
1.2多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在每天ml以上，最好在每天ml以上。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适晕。
1.3坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体委控制在正常范围。
2．适当碱化尿液
当尿pH6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出[60，61]，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。
常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。
口服碳酸氢钠（小苏打）：每次1g，每日3次。由于本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压，并可引起暖气和继发性胃酸分泌增加，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺mg，以增加尿酸溶解度，避免结石形成。
枸橼酸钾钠合剂Shohl溶液（枸橼酸钾g，枸橼酸钠98g，加蒸馏水至ml）：每次10～30ml，每日3次。使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症。
枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化铀时不能使用。枸橼酸氧钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调（碱代谢）或慢性泌尿道尿素分解菌感染。
3.积极治疗与高尿酸相关的代谢性及心血管危险因素
积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。
二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。
痛风的治疗路径
确诊痛风后SUA的控制目标要低于诊断标准，即均要长期控制到umol/L，以维持在尿酸单钠的饱和点之下，而且有证据显示SUAumol/L将防止痛风反复发作。
因此建议，只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（≥2周）后开始降尿酸治疗；也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持SUA在目标范围内。
降尿酸药物的选择
可以根据患者的病情及HUA分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马隆。
1．抑制尿酸合成的药物——黄嘌呤氧化酶抑制剂(xanthineoxidaseinhibitors,XOI)
XOI抑制尿酸合成，包括别嘌呤醇及非布索坦。别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤，再使黄嘌呤转变成尿酸），使尿酸生成减少。
1.1别嘌呤醇：
适应证：
①慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应月秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内；
②用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病；
③用于反复发作性尿酸结石患者；
④用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。
用法及用量：
①小剂量起始，逐渐加量。初始剂量每次50mg，鹰日2～3次。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，也可以规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应。2～3周后增至每日～mg，分2～3次服用；严重痛风者每曰可用至mg。维持量成人每次～mg，每日2～3次。
②肾功能下降时，如Ccr60ml/min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50～mg/d，Ccr15ml/min禁用。儿童治疗继发性HUA常用量：6岁以内每次50mg，每日1～3次；6～10岁，每次mg，每日1～3次。剂量可酌情调整。同样需要多饮水，碱化尿液。
注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。
不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。大约5%患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”。
禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。
密切监测别嘌呤醇的超敏反应。主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素。超敏反应在美国发生率是1：，比较严重的有Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症、系统性疾病（嗜酸性粒细胞增多症、脉管炎、以及主要器官的疾病），文献报道死亡率达20%～25%。
已有研究证明别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原HLA-B*密切相关，而朝鲜族CKD3期患者（HLA-B*等位基因频率为12%）或者是中国汉族、泰国人(HLA-B*等位基因频率为6%-8%)中HLA-B*阳性者比白人高（白人HLA-B*等位基因频率仅为2%），发生超敏反应的风险更大。
因此，亚裔人群在使用别嘌呤醇前，应该进行HLA-B*快速PCR检测，而8年我国台湾地区已经对于准备使用别嘌呤醇的患者实施该基因的检测，对于结果阳性的患者禁止使用，因此建议有条件时在用药前先进行基因检测。
1.2非布索坦：9年在美国食品药品监督管理局(FDA)批准了一种治疗HUA的痛风药物．非布索坦（Febuxostat，商品名ULORIC），为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂。该药的服用剂量为40mg或80mg，每日一次。
2．增加尿酸排泄的药物
抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度，可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。由于90%以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。
代表药物为苯溴马隆、丙磺舒。在使用这类药物时要注意多饮水和使用碱化尿液的药物。此外，在使用此类药物之前要测定尿尿酸的排出量，如果患者的24h尿尿酸的排出量已经增加(3.54mmol)或有泌尿系结石则禁用此类药物，在溃疡病或肾功能不全者慎用。
2.1苯溴马隆：适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者。对于Ccr60ml/min的成人无需减量，每日50～mg。通常情况下服用苯溴马隆6～8天SUA明显下降，降SUA强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内SUA水平达到目标值。长期治疗1年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。
用法及用量：成人开始剂量为每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用药1～3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50～mg。
注意事项：治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于～ml），以促进尿酸排泄，避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH调节在6.2～6.9之间。定期测量尿液的酸碱度。
不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/。
禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于20ml/min）及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。
2.2丙磺舒：适用于痛风。用法及用量：成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至一次0.5g，每日2次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。
注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖荮同服。服用本品时应保持摄入足量水分（每口0ml左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。
禁忌证：①对本品及磺胺类药过敏者。②肝肾功能不全者。③伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者，均不宜使用本品，因可引起急性肾病。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。
3．尿酸酶(uricase)
尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低SUA水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：①重组黄曲霉菌尿酸氧化酶(Rasburicase)，又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者；②聚乙二醇化重组尿酸氧化酶(PEG-uricase)，静脉注射使用。二者均有快速、强力降低SUA的疗效，主要用于重度HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者；③培戈洛酶(Pegloticase)，一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。
4．联合治疗
如果单药治疗不能使SUA控制达标，则可以考虑联合治疗。即XOI与促尿酸排泄的药物联合，同时其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应证下应用），如氯沙坦、非诺贝特等。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸；另外，氯沙坦治疗合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。如果仍不能达标，还可以联合培戈洛酶。
5．降尿酸药虚持续使用
研究证实，持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作，共识建议在SUA达标后应持续使用，定期监测。
6．中药治疗
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