男性乳腺发育是男性乳房腺体组织的良性增生，如果增生严重合并肥大，会出现明显的胸部乳房膨大隆起，影响患者的形体，虽然绝大多数不会危及患者健康和生命，但是因为胸部外形如女性胸部，会给部分患者带来严重的心理影响和负担，造成其自卑、自闭、不愿意参加集体活动，厌恶过夏季，日常含胸驼背形体改变等不良后果。因此这部分患者都有接受胸部整形手术切除肥大乳腺组织恢复正常男性胸部外形的强烈意愿，他们选择手术的目的不是为了健康，而是为了胸部的的美观和整形，因此，他们会希望手术对胸部所造成的影响最小，最好不易看见局部的手术疤痕。
传统男性肥大乳房切除手术大多通过乳晕边缘及延长线切口来完成手术，正面往往能看到手术疤痕，无法满足患者手术疤痕隐蔽或不明显的美观要求。而通过侧胸壁10-5mm小切口腔镜下完成皮下乳腺组织切除的手术方式，可以满足患者追求胸部外形美观、手术疤痕不易被发现的要求，达到胸部整形的目的。
图1：传统手术切口
手术适应症
1、对胸部乳房外形不满意、要求接受胸部整形手术的男性乳腺发育伴肥大患者；
2、未满18岁患者需要其监护人同意；
3、身体健康，能接受侧胸部皮肤切口疤痕者。
手术禁忌症
1、体质差、不能耐受全身麻醉，有明确心脏病、控制不佳的高血压糖尿病、凝血功能障碍等内科疾病患者；
2、胸部皮肤存在感染灶、有胸部手术史并留有较明显疤痕、有皮肤瘢痕增生倾向者；
3、精神状态不正常者；
4、两性畸形、对自己性别认知选择不明确患者；
手术前准备
1、完善全身麻醉手术前常规术前准备；
2、术前医患沟通，签订手术知情同意书，除常规手术风险外，应该特别告知手术后胸部乳晕周围皮肤可能存在感觉迟钝等异常；
手术步骤
1、气管插管全身麻醉；
2、患者仰卧位，略垫高胸部，向外平展双上肢并固定，常规消毒胸前及两侧胸部；
3、配制脂肪膨胀液，成分：灭菌注射用水（灭菌蒸馏水）ml+0.9%氯化钠注射液ml+0.1%肾上腺素1ml+0.2%利多卡因20ml。
4、采用较长的肾脏穿刺用注射针，于乳晕边缘穿刺皮肤，在乳房皮下脂肪层内均匀注射配制好的脂肪膨胀液-ml，再于乳房外下边缘穿刺皮肤在腺体后间隙注射少量脂肪膨胀液50-ml，等待15-20分钟后，在乳房外缘平乳头处作10mm皮肤切口，采用带侧孔的金属吸引管（刮宫用吸引管）经此切口在乳房皮下和腺体后间隙充分吸脂。
图2：溶脂
5、另于腋前线乳房外上缘和外下缘分别做5mm皮肤切口（图2），分别于三个切口置入5mm和10mmTrocar，充入CO2建立皮下腔隙，维持充气压力在8mmHg，流量20L/min。平乳头Trocar为腔镜观察孔，其余两个作为操作孔。
图3：手术过程:
6、在腔镜监视下用电凝钩切断Coopers韧带和纤维条索，用剪刀切断乳头后方腺体及乳腺导管；从周边开始切开筋膜，翻转乳腺组织，逐渐切断腺体后方筋膜，直至完全游离真快腺体和脂肪组织，注意仔细止血。检查无活动性出血，取出Trocar，经中间10mm切口，将游离的腺体组织剪成条状拉出皮下创腔，0.9%氯化钠注射液冲洗创腔，再次确认无活动性出血，创腔内置入硅胶引流管经下方皮肤小口引出固定并接负压引流器，可吸收线连续皮内缝合切口。同法切除另一侧乳房皮下腺体。
7、清洁敷料覆盖切口，胸部放置棉垫，弹力绷带适当力度加压包扎。
8、间隔2日拆开绷带观察皮肤乳头乳晕血供情况，更换切口敷料，引流量小于20ml后可以拔除引流管。
9、嘱患者半月内避免上肢肩关节活动，一月内避免上肢的体育运动。
图4：术后三个月切口和外形
注意事项
1、皮下注射脂肪膨胀液应均匀注射于脂肪层内，注射后因等待足够时间，吸脂时应将吸引管的侧孔朝下，既要做到充分吸脂，也要避免过多吸引真皮后方的脂肪破坏皮下血管网；对于较肥胖患者，吸脂范围应该超出计划切除腺体范围的2-3cm，这样可以避免术后胸部显得明显的凹陷和边缘的阶梯感。
2、采用电凝钩切断皮下Coopers韧带和纤维索时应该贴着腺体切断，远离皮肤，避免皮肤的热损伤；乳晕后方应保留少量腺体组织避免乳头凹陷；
3、切断腺体后方筋膜时，应提起腺体组织，紧贴腺体组织切断方筋膜，避免损伤胸大肌；
4、加压包扎时，应该给棉垫覆盖乳头乳晕出剪孔，暴露乳头乳晕，避免多度压迫。
5、可以分别于术前30分钟及手术结束后使用两次抗生素（若三小时内手术未结束可以术中追加一次）。
并发症
容易出现的并发症是乳头乳晕及乳房部分皮肤坏死，多系电凝钩热损伤所致，需要通过换药来处理，部分会留下皮肤疤痕，小心使用电凝钩可以避免；皮下积血，可能是腺体周围小血管出血，大部分可以通过加压包扎来止血，如果出血量较多，需要重新进行止血处理；皮下积液，少量积液可以穿刺抽液加压包扎，较多量积液可以置引流管负压引流加压包扎；如果建立气腔时压力过大，可能造成皮下气肿，应控制气腔压力低于10mmHg。严格无菌操作的情况下很少发生感染。大部分患者术后会描述手术区域，乳晕周围皮肤感觉迟钝，这与皮瓣的游离有关，部分患者半年至更长时间后皮肤感觉会有所恢复。
对于男性乳腺发育伴乳房肥大的有胸部整形意愿和要求的患者，通过侧胸壁的小切口经全腔镜下完成皮下肥大乳腺组织切除的手术方式，可以满足患者追求胸部外形美观、手术疤痕不易被发现的要求，达到胸部整形的目的。
作者简介：
吴剑，博士，主任医师，医院乳腺甲状腺外科。
来源：现代乳腺病学MDT
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