作者：刘医院风湿免疫科
来源：优医邦
导读高尿酸血症和痛风发病率逐年升高，非布司他作为选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，长期治疗高尿酸血症中较其他药物更为强效与安全，不良反应明显少于口服别嘌醇的患者，对于肾功能不全、轻中度肝肾功能不全的患者中，剂量无需调整。
关键词：非布司他，痛风，高尿酸血症
临床医学研究提示，痛风是由于患者体内嘌呤代谢障碍或紊乱，引发单钠尿酸盐在病人体内发生聚集、沉淀，最终引发的晶体性关节炎。临床上通风常见的表征为：急性关节炎、尿酸盐肾病等，进一步引发慢性肾脏疾病以及结石等，给患者造成了巨大的痛苦。
高尿酸血症的危害
高尿酸血症是痛风发生的最重要的生化基础和最直接的致病因素，其主要危害是引起关节肿胀、疼痛等。近年来研究发现[1，2]，血尿酸升高伴发的相关危害被视为除高血压、高血脂和糖尿病“三高”之后的第四个危险因素。
制定治疗方案时需要积极治疗与高尿酸血症升高相关的代谢性以及心血管疾病，如积极控制肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等，而某些药物，如二甲双胍，阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平，控制血糖、血压、血脂的同时，均有不同程度的降尿酸作用，可考虑优先使用。
痛风的规范化治疗
痛风急性发作期，推荐及早(一般应在24h内)进行抗炎止痛治疗,对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与非甾体抗炎药类似。
对急性痛风关节炎频繁发作(2次／年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗。将患者血尿酸水平稳定控制μmoL／L(6mg／d1)以下，有助于缓解症状，控制病情。
Sriranganathan等[4]的研究显示，别嘌醇、苯溴马隆、别嘌醇联合苯溴马隆、非布司他、聚乙二醇重组尿酸酶(尚未在我国被批准上市)通过降低尿酸，可以减少痛风石。
痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇或非布司他；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆。对抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。
Borghi和Perez-Ruiz[5]的研究显示，非布司他组中71％的痛风患者血尿酸达目标值，别嘌醇组中44％的痛风患者血尿酸达目标值；在安全性方面，非布司他优于别嘌醇。
非布司他比别嘌醇更能降低血尿酸水平，别嘌醇发生不良反应概率更高。促进尿酸排泄的药物中,使用苯溴马隆比使用丙磺舒的痛风患者，更易达到血尿酸目标值；对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应。
研究显示[6]，对轻中度肾功能不全的痛风患者，使用非布司他和苯溴马隆安全、有效。血尿酸达标(6mg/dl)的痛风患者的尿酸排泄功能改善显著。
降尿酸的药物选择
1.抑制尿酸生成药：黄嘌呤氧化酶抑制剂
别嘌呤醇的主要作用机制为抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸，减少尿酸的生成，适用于尿酸产生过多、对排尿酸药物过敏或无效、以及不宜使用排尿酸药物(如有肾功能不全)的原发性及继发性痛风患者。
别嘌呤醇严重肝肾功能不全者禁用，用药期间应定期检查血尿常规、肝肾功能等。
非布司他[7]是新型的非黄嘌呤氧化酶抑制剂，其对黄嘌呤氧化酶具有高度的选择性，并对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶均有显著的抑制作用。
非布司他在高达μM的浓度下，对涉及体内嘌呤和吡啶代谢的其他酶活性没有影响，并且非布司他对黄嘌呤氧化酶的抑制作用不受酶的氧化还原状态影响。
体外研究显示：非布司他与别嘌呤醇相比，不仅具有很高的选择性而且具有更强的活性[8]。
2.促进尿酸排泄药
包括丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆，主要作用机制为抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，以利于尿酸排泄。用药期间加用碱性药物，如碳酸氢钠0～mg，每日3次，维持尿pH值在6.5左右，嘱患者大量饮水，增加尿量。如尿液过碱，可形成钙质结石。
3.促尿酸分解药
包括拉布立酶和Krystexxa。临床试验发现，促尿酸分解药拉布立酶和Pegloticase降尿酸快而强，它们通过使尿酸经尿酸氧化酶作用而氧化生成尿囊素后排出体外[9]。此类药物不作为临床的常规使用。
展望
目前痛风患病率不断升高，而痛风的标准药物治疗方案在减少炎症或降低尿酸方面疗效有限，临床较难根治，新型降尿酸药物非布司他已作为今抗痛风药物研究的新热点。
参考文献：
[1]MikulsTR,FarrarJT,BilkerWB,etal.Goutepidemiology:resultsfromtheUKGeneralPracticeResearchDatabase[J].AnnRheumDis,.64(2):-.
[2]NislanenLK,LaaksonenDE,NyyssonenK,etal.Uricacidlevelasariskfactorforcardiovascularandall-carsemortalityinmiddle-agedmen:aprospectivecohortstudy[J].ArchInternMed.,:-.]
[3]中华医学会风湿病学分会,中华内科杂志年11月第55卷第11期，-.
[4]SriranganathanMK,VinikO,FalzonL,etal.Interventionsfortophiingout:aCochranesystematicliteraturereview[J].JRheumatolSuppl.,92:63-69.DOI:10.3/jrheum..
[5]Borghic,Perez-RuizF.Urateloweringtherapiesinthetreatmentofgout：asystematicreviewandmeta-analysis[J]．EurRevMedPhamacolSci，,20（5）：-.
[6]vanEchteldIA，vallDurmec，FalzonL，eta1．Treatmentofgoutpatientswithimpairmentofrenalfunction：asystematicliteraturereview[J]．JRheumatolsuppl，，92：48．54．DOI：lO.3／jrheum..
[7]TimL,JansenTL,RichetteP,etal.Internationalpositionpaperonfebuxostat[J].ClinRheumatol,,29:-.
[8]OkamotoK,EgerbT,NishinoT,etal.Anextremelypotentinhibitorofxanthineoxidoreductase.Crystalstructureoftheenzyme-inhibitor