随着社会经济不断发展，人们生活方式及饮食结构也在逐渐变化。我国高尿酸血症及痛风患病率逐年升高，并逐渐呈现年轻化趋势，成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。但从7种常见慢性疾病的诊治现状看，痛风规范化诊疗的推广力度及患者依从性却是最低的。年美国风湿病学会（ACR）发布痛风管理指南（以下简称版指南），对痛风规范诊疗发挥重要推动作用，但在临床应用过程中也发现，部分推荐因为支持证据级别过低而受到质疑。年5月ACR再次发布更新版痛风管理指南（以下简称本版指南），提出了42条推荐意见（包括16条强烈推荐意见），现解读如下。
一、起始药物
降尿酸治疗（ULT）的指征
1．强烈推荐：有以下任何一种情况的痛风患者开始行ULT：皮下痛风石≥1个（证据级别：高），有证据表明存在痛风引起的任何影像学损害（证据级别：中），或痛风频繁发作（≥2次/年）（证据级别：高）。
2．有条件推荐：对曾经发作1次，但发作不频繁（每年2次）的痛风患者开始ULT（证据级别：中）。
3．对首次出现痛风发作的患者，有条件反对起始ULT。以下情况除外：首次痛风发作且合并中重度慢性肾脏病（CKD）（CKD3期及3期以上）、血尿酸9mg/dl或尿路结石的患者，有条件推荐起始ULT（证据级别：中）。
4．无症状高尿酸血症患者（血尿酸6.8mg/dl，无痛风发作或皮下痛风石），有条件反对起始ULT（证据级别：高）。
版指南中，当患者明确诊断痛风合并以下任何一种情况建议开始行ULT：临床或影像学证据的痛风石（证据级别：A），急性痛风性关节炎频繁发作（≥2次/年）（证据级别：A），CKD2期及2期以上（证据级别：C），既往尿路结石病史（证据级别：C）。而本版指南依据CKD3期及3期以上患者更易出现痛风进展并发展为痛风石；血尿酸显著升高（9mg/dl）者更易发生痛风进展；而对于肾结石病史者，别嘌醇或非布司他降尿酸治疗均可获益，同时结合患者的意见，有条件推荐这三种情况下进行ULT治疗。
版指南明确表示，因缺乏前瞻性研究和循证医学证据，不对无症状高尿酸血症的治疗发表意见。而在本版指南中，首次提出有条件反对无症状高尿酸血症启动ULT，与中国、日本的痛风指南不同，更支持欧洲痛风指南"更为保守"的策略。本版指南给出了无症状高尿酸血症的定义：即血尿酸6.8mg/dl，无痛风的关节炎发作，无皮下痛风石出现。即使超声或双源CT检查发现尿酸盐沉积的证据，亦属于无症状高尿酸血症。对于无症状高尿酸血症者，即使部分合并高血压、脑血管疾病、慢性肾脏病或尿路结石，ULT的获益并不高于无症状高尿酸血症发展为痛风所带来的治疗成本与风险，因此指南提出有条件反对无症状高尿酸血症患者进行ULT治疗。
二、痛风患者
初始ULT药物选择的建议
1．强烈推荐：对所有痛风患者，包括合并中重度CKD（3期及3期以上）患者，采用别嘌醇为首选一线药物进行治疗（证据级别：中）；对合并中重度CKD（3期及3期以上）患者，别嘌醇或非布司他优于丙磺舒（证据级别：中）。
2．强烈反对：选择聚乙二醇尿酸酶作为一线药物（证据级别：中）。
3．强烈推荐：别嘌醇和非布司他从低剂量[别嘌醇≤mg/d，（对合并CKD患者剂量需要更低），非布司他≤40mg/d]起始治疗，其后剂量滴定直至血尿酸达标（证据级别：中）。
4．有条件推荐从低剂量丙磺舒（mg，每天1~2次）起始治疗，其后剂量滴定直至血尿酸达标（证据级别：中）。
5．强烈推荐：ULT同时使用预防性抗炎治疗（如秋水仙碱、非甾体抗炎药、泼尼松/泼尼松龙），具体抗炎预防措施应根据患者的情况个体化选择（证据级别：中）。
6．强烈推荐：维持3~6个月（不少于3个月）的预防性抗炎治疗，并密切随访评估，若依然有痛风发作，则酌情继续进行预防性抗炎治疗（证据级别：中）。
与版指南比，本版指南明确提出降尿酸药物从低剂量起始，其后滴定增量至达标。近年临床研究提供充分的依据，小剂量起始显著减少血尿酸迅速下降所致的痛风发作。即使这种方法可能会要求患者增加随访和抽血检测的次数，专家组依然一致推荐低剂量起始降尿酸药物治疗。关于非布司他，日本痛风指南推荐起始剂量从20mg/d开始。我国痛风指南更认同日本指南的观点，这与人种差别（亚裔人群与欧美人群体型差异）有关，在我国临床实践中，20mg/d非布司他在部分患者中即可使尿酸水平达标。因此在参考ACR指南时应充分考虑人种的差异。促尿酸排泄药物苯溴马隆未在美国上市，缺乏相应的证据支持，本版指南无相关推荐。而该药在亚洲国家是常用降尿酸药物之一，我们同样建议从低剂量（25mg/d）起始。
版指南中，将黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他均列为一线推荐降尿酸药物，而该指南将别嘌醇作为首选降尿酸药物。该建议是基于别嘌醇的耐受性、安全性及药物成本考虑。由于人种差异，别嘌醇引起的超敏反应在美国较为少见，很少影响别嘌醇的选择。美国食品药品监督管理局（FDA）于年2月发出警告，非布司他可能增加心血管相关死亡和全因死亡风险，影响了此次指南的使用推荐。
本版指南再次强调了降尿酸治疗初期预防性抗炎症治疗的重要性。版指南中建议，预防用药时间为6个月，或者尿酸水平达标后继续预防用药3个月（无痛风石）或6个月（有痛风石），本版指南将预防用药时间最短缩短至3个月，但依然强调，如果在预防用药过程中患者仍有急性痛风发作，则应延长预防用药时间。
三、初始ULT时机
1．当患者具备ULT指征且正在经历痛风发作时，有条件推荐在痛风发作期即开始ULT，并非痛风发作缓解后（证据级别：中）。
2．强烈推荐所有接受ULT的痛风患者采用达标治疗策略，并依据连续血尿酸监测行药物剂量滴定及后续剂量调整，而不是固定剂量的ULT（证据级别：中）。
3．强烈推荐所有接受ULT的痛风患者，达到并维持血尿酸6mg/dl（证据级别：高）。
4．有条件推荐：由非临床医师、护理人员向接受ULT的患者传递权威的剂量调整方案，包括患者教育、共享决策和达标治疗方案，以尽可能实现达标治疗策略（证据级别：中）。
版指南提出，急性痛风性关节炎发作期的患者在有效抗炎治疗的基础上"可以"考虑启动ULT。本版指南依旧作为有条件推荐，主要基于两方面考虑，将ULT推迟到关节炎缓解后启动，可能会导致部分患者失访，这也是由美国就诊制度（预约时间长）决定的；研究显示，在痛风发作期间启动ULT不会显著增加痛风发作持续时间或严重程度。我们建议两种选择皆可，可以结合患者意愿以及后续复诊的便捷性做出决定。但必须牢记，痛风急性发作期只有在有效抗炎治疗基础上方能开始ULT。
此次指南强调了非临床医生之外的卫生健康管理人员（如护士、助理医师等）对痛风慢病管理的优势，提倡患者教育、共享决策及达标治疗方案的重要性。版指南提出，一般痛风患者的血尿酸目标值界定为6mg/dl（证据级别：A），对于明显痛风石患者，目标值为5mg/dl（证据级别：B）。本版指南提出所有接受ULT的患者，达到并维持血尿酸6mg/dl，并未提及痛风石患者降至血尿酸5mg/dl，可能缺乏足够的推荐证据。而对于既往指南中提出的ULT血尿酸最低不能3mg/dl，本版指南亦未提及，但是基于已有的随机对照试验研究和Meta分析显示，低水平血尿酸与神经系统退行性病变可能相关，因此我们建议血尿酸水平不宜降至过低。
四、ULT持续时间
有条件推荐持续行ULT（证据级别：非常低）。
降尿酸治疗疗程一直是临床医生和患者