血液透析血管通路引起肢体远端缺血(Hemodialysisaccess-induceddistalischemia,HAIDI)的风险因素主要有：外周血管疾病、糖尿病、截肢病史、以肱动脉为流入动脉的内瘘通路、老年患者、女性（尤其肱动脉直径＜4mm）、高流量内瘘等。为了避免HAIDI，术前除详细病史及血管评估检查外，还需设计适当的手术方案。HorstVD等对如何避免肢体远端缺血的血管通路建立策略进行了评述，现简介如下：
1.尽量建立远端桡动脉-头静脉内瘘（radio-cephalicAVF,RC-ACF）。因为以肱动脉为流入动脉的内瘘通路具有更高的发生肢体远端缺血的风险，故应尽量选择建立远端桡动脉-头静脉内瘘。为提高内瘘成熟、通畅率需要根据具体解剖位置等情况选择最合适的手术策略。如图1a所示松解桡动脉，使之靠近头静脉，避免头静脉扭动、减低血流动力学紊乱；1b为背驼式静脉吻合（pSLOT，变静脉三维方向移动为二维方向移动，减低成角，也可减低吻合口处湍流）；1c为常规的RC-ACF内瘘，需要旋转扭动头静脉至桡动脉。上述方法可结合运用，如，为了行背驼式静脉吻合技术可按照1a所示松解桡动脉，使之靠近头静脉，避免头静脉更多的旋转扭动，减低血流动力学紊乱。另外，还可选择鼻烟窝内瘘（预期成熟时间可能相对较长）、RADAR技术(动脉端-静脉侧吻合，是否可行，当前数据有限)等。2.当远端RC-AVF不可行时，可创建近端桡动脉(或尺动脉)为流入通道的近端桡动脉AVF（proximalradialarteryAVF,PRA-AVF）（图2、3），有相对较低的手部缺血风险，即便远端有动脉疾病，也可以有充分的近端桡动脉作为流入动脉（靠近肱动脉分叉处的桡动脉起始部），重要的是术前应确定尺动脉完整，可以提供充足的手部血供。对于只有桡动脉流入手和掌弓的罕见病人，建议采用尺动脉近端AVF(proximalulnararteryAVF,PUA-AVF)(图4)。3.尽可能避免以肱动脉作为流入动脉，必要时应限制吻合口的大小。避免以肱动脉作为流入道的AVF是限制手部缺血风险的关键因素。HAIDI易发生于糖尿病等血管钙化明显的病人，尤其是肱动脉直径＜4mm的女性病人。吻合口尺寸和内瘘流量关系如图5所示，这种关系尤其在直径较大和低阻力的流出道时更明显。当肱动脉作为AVF流入道，建议吻合长度限制在肱动脉直径的75%，但不要大于4mm。4.高危患者考虑腋动脉作为流入动脉。基于流入动脉近端化控制远端缺血相关研究，对HAIDI高风险患者可以选择腋动脉为流入动脉，上臂浅表化的贵要静脉与腋动脉吻合，血液逆流（手术时需要切除静脉瓣）后通过上臂头静脉（图6a）或肱静脉回流（此种肱静脉为流出道的AVF，以后可能需要较多干预以维持通畅）（图6b）。图7、图8。5.规划单一的静脉流出道。基于结扎较大分支可以减低HAIDI病理表现的实践，针对HAIDI高风险患者，可以在内瘘建立时结扎较大静脉分支（如存在），限制AVF总流量。此类患者都需要密切随访，如果出现缺血症状，根据通路流量、影像学和临床检查，减低内瘘血流量或流入动脉近端化等措施可能是必要的。6.股静脉转位或易位（作为自体血管移植材料）建立内瘘。股静脉转位有发生下肢远端缺血的特殊风险，可以通过缩减吻合口处静脉直径限制血流，确定吻合口小于流入动脉直径的75%，但不大于3-4mm。当股静脉作为自体血管移植材料且为高HAIDI风险患者时，建议以腋动脉为流入动脉，远端肱静脉为流出静脉，可避免肱动脉为流入动脉的相关缺血风险（图9）。参考文献及原文链接[1]HORSTVD,NELSONPR,MALLIOSA,etal.Avoidinghemodialysisaccess-induceddistalischemia[J].JVascAccess,:.