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来源：安化政务网
安化县年度城乡居民医疗保险补偿方案
为切实做好城乡居民医疗保险补偿工作，保障参保城乡居民合法权益，根据《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（湘政发〔〕14号、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔〕29号、《湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省财政厅、湖南省民政厅、湖南省卫生和计划生育委员会关于做好年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》（湘人社发〔〕88号）、益阳市人力资源和社会保障局《益阳市城乡居民大病保险试点工作实施方案（试行）》（益人社发〔〕89号）等文件要求，结合我县实际，制定本方案。
一、指导思想和总体要求
（一）指导思想。认真贯彻落实中央推进医药卫生体制改革政策，进一步完善基金补偿机制，坚持以大病统筹为主、兼顾门诊的原则，积极引导参保城乡居民合理就医，提高常见病、多发病基本医疗保障水平。
（二）总体要求。重点实施对重大疾病的救治措施，切实减轻参保居民医疗费用负担，最大限度提高参保居民住院补偿率。
二、筹资标准
按元/人的标准筹集参保资金，其中：中央、省、市、县财政补助元，城乡居民个人缴纳元。
三、基金分配
实行住院统筹和家庭门诊帐户，按住院统筹基金（含大病保险基金）人均元，家庭门诊帐户基金人均60元，特殊慢性病门诊统筹基金人均10.5元，一般诊疗费按乡级人均8元、村级人均5元安排，参保人员健康体检人均14元，按人均2.5元标准设立大病筛查基金，用于参保居民重大疾病的筛查。
四、普通住院补偿
（一）起付线
参保城乡居民住院起付线为：乡镇（中心）卫生医院起付线按年度住院次均费用的15%计算，乡镇（中心）卫生院未达到元的，起付线为元，超过元的，起付线为元，医院未达元的，起付线为元，超过元的，起付线为元；县级定点医疗机构元（其中县精神病防治院元，县妇幼保健院元）；市级定点医疗机构元；省级定点医疗机构按湘人社发〔〕88号文件执行；省、市级非定点医疗机构参照相应级别定点医疗机构标准执行。一个结算年度内多次住院的，累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准2元为限额。
（二）住院补偿比例
参保城乡居民住院医药费用总额减去起付线和不予补偿的诊疗服务项目及自费药品费用后，按下列比例予以补偿。
1．乡镇卫生院住院补偿比例为95%。
2．县妇幼保健院、县精神病防治院住院补偿比例为90%。
3．医院、医院、医院住院补偿比例为80%。
4．医院住院补偿比例为75%。
5．医院住院补偿比例80%。
6．市级定点医疗机构住院补偿比例为60%。
7．省级定点医疗机构住院补偿比例为55%。
8．因突发疾病医院住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，对可报范围内的医疗费用，按照住院医疗费用按规定报销。
9．参保居民应当在基本医疗保险定点医疗机构就医。报县医保中心同意备案后，因外出务工、长期在外地居住、转省外医疗机构治疗等特殊情形在异地就医时发生的政策范围内住院医疗费用，按照我县相同级别定点医疗机构相关标准予以报销。未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊手续的（危急重症患者抢救除外），城乡居民医保基金支付比例降低15个百分点。在非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。因危急重症抢救未及时办理转诊手续治疗的，应当在入院治疗3个工作日内报县医疗保险基金管理中心同意备案。
10．建档立卡贫困群众在县级（县妇保院和县精神病防治院除外）以上医疗机构住院的补偿比例提高10%。
11．参保五保户因病住院首诊原则上应在户籍所在地的乡镇（中心）卫生院就近就医，确因病情需要转诊到县级定点医疗机构住院的，须按有关规定办理转诊手续。在县、乡两级定点医疗机构住院的按照普通居民住院相应比例补偿，自负费用（含起付线）由民政医疗救助资金统筹解决。
（三）封顶线。年参保城乡居民普通住院补偿全年累计封顶线为15万元。
五、大病保险住院补偿
大病保险住院补偿起付线为保内费用1万，低保困难群众起付线7元，支付比例按超过起付线的合规医疗费用分段制定支付比例：起付线以上至3万元（含）以内、3万-8万元（含）、8万元-15万元（含）、15万元上分别报销50%、60%、70%、80%。大病保险年累计封顶线为20万元。具体业务委托商业保险公司办理。
六、门诊补偿
（一）家庭门诊帐户人均60元，用于参保人员门诊补偿。家庭门诊帐户不设起付线，补偿比例为70%，定点村卫生室单次门诊费用不超过50元，定点乡镇卫生院单次门诊费用不超过70元。家庭门诊账户可户内通用，可用于抵扣医保卡内参保人员及家庭住院自负费用，结余可结转下年度，不得抵扣参保人员个人缴费。
（二）一般诊疗费乡镇（中心）卫生院人均8元补偿。定点村卫生室一般诊疗费按人均5元补偿。实行一般诊疗费补偿后，乡镇（中心）卫生院每次只能收取参保患者一般诊疗费2元，村卫生室每次只能收取参保患者一般诊疗费1元。
（三）实医院一般诊疗费视全年基金结余情况和考核情况，报县人民政府同意，另行执定补偿办法。
（四）特殊慢性病补偿
1.补偿范围：癌症病人门诊化疗、肝硬化晚期、慢性活动性肝炎、心脏病合并心衰、肾病综合症、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、脑中风后遗症、截瘫病人、慢性梗塞性肺气肿、其他疾病所致脑损伤后遗症、强直性脊柱炎、高血压病伴并发症、重症肌无力、肌僵直萎缩症、甲状腺机能亢进、甲状腺机能低下、痛风、多发性硬化症、川崎病并发心脏血管异常、原发性血小板增生症、雷诺氏病、哮喘、支气管扩张、慢性肾炎、组织或器官移植后抗排斥治疗等28种需长期服药而未住院治疗的特殊慢性病。
2.补偿标准：组织或器官移植后抗排斥治疗，补偿比例为80%，年封顶线为20元；其余27种特殊慢性病补偿比例为80%，年封顶线为元，均不设起付线。
3.补偿时间：年12月25日前一次性办理补偿。
七、住院分娩补偿
城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助，平产补助标准为1元，剖宫产补助标准为1元，按单病种包干管理，在定点医疗机构实行即时结算。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。
八、重大疾病补偿
（一）终末期肾病。参保居民患终末期肾病，在县内医疗机构血透的，年平均透析费加医药费用控制在元/次以内，补偿比例为80%，每年分两次报销。县外门诊血液透析补助标准为元/次；门诊腹膜透析液费用标准为0元/月，补偿比例为70%。
（二）除终末期肾病和甲状腺功能亢进外，其他重大疾病按省卫生和计划生育委员会、省民政厅、省财政厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见（试行）》（湘卫合管发2号）文件规定执行。
九、患结核病的参保居民在县疾控中心进行规范治疗的每例补偿元的辅助治疗药品。参保居民被犬等动物咬伤，在县内医疗机构注射狂犬疫苗，补偿元/人份。
十、麻风病人住院和门诊补偿实行费用包干，每年对市大福防治站定额补偿00元。
十一、意外伤害（除外责任规定的部份除外）补偿：起付线按普通住院补偿规定执行；在定点医疗机构医院65%、医院55%、医院42%、医院36%，在非定点医疗机构的补偿比例为36%；年累计补偿封顶线为00元。由委托的商业保险公司受理意外伤害补偿管理业务。
十二、补偿范围
（一）城乡居民医保用药范围
城乡居民医保用药范围，执行《湖南省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（年版）》（简称《药品目录》）和湖南省人力资源和社会保障厅《关于统一城乡基本医疗保险药品目录的通知》（湘人社发83号文件精神。
（二）城乡居民医保诊疗项目范围
城乡居民医保诊疗项目范围，具体支付标准暂参照原城镇居民医保有关规定执行。
（三）医疗服务设施项目范围
医疗服务设施项目范围，具体支付标准暂参照原城镇居民医保有关规定执行。
十三、其它规定
（一）参保人员住院的入出院标准、平均住院日标准依照原卫生部颁布的标准执行。根据病情应当出院，或经治医疗机构通知出院，而患者无正当理由拒绝出院的，自通知之日起所发生的一切医疗费用不予补偿。
（二）住院参保居民在出院时带药巩固治疗的，其带药金额县级医疗机构不得超过80元，乡镇医疗机构不得超过50元，超过部分的费用由定点医疗机构承担。
（三）除省、市人社行政部门确认的定点私立医疗机构外，其他私立医疗机构所产生的住院医疗费用不予补偿。
（四）定点医疗机构审核人员在核定补偿标准时，必须严格审核，严格执行《药物目录》和《诊疗目录》，除外责任一律不得纳入补偿范围。对在审核中发生错补、漏补的，除责令追回补偿款外，将按有关规定追究相关人员责任。
（五）严格执行转诊转院制度。参保居民因病情变化需转院就诊的，须按规定办理转诊转院审批手续，并由经治定点医疗机构做好转诊备案登记。经办机构要主动告知相北京白殿疯医院挂号白癜风的症状有哪些