在减重手术数量快速增长的同时，由于部分患者缺乏规范的营养指导，出现了一系列营养紊乱相关并发症、术后复胖及需要再手术等问题，直接影响患者的器官功能和生活质量，严重时可危及患者生命。为更规范地开展多学科模式下的中重度肥胖患者减重手术围手术期及术后终生的营养管理，中华医学会肠外肠内营养学分会营养与代谢医院减重多学科协作组参照我国以往减重手术相关领域专家指导意见和共识，以及国际各版相关指南，吸收并采纳国内外近年来这一领域的相关研究成果，联合撰写本共识。
本共识涵盖手术决策相关评估、围手术期管理、术后中长期随访与营养管理、减重手术后孕妇的围产期保健要点等内容，本文仅就手术决策相关评估进行部分阐述，感兴趣读者可订阅中华外科杂志年第2期。手术决策相关评估
一、适应证
1．体重指数≥37kg/m2，无合并症或无严重相关风险的患者，可行减重手术。
2．体重指数≥32kg/m2，至少合并1个严重的肥胖相关疾病，包括2型糖尿病、高血压、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea，OSA)、肥胖低通气综合征(obesityhypoventilationsyndrome，OHS)、非酒精性脂肪性肝病或非酒精性脂肪性肝炎、胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)、支气管哮喘、严重尿失禁、严重关节炎或严重影响生活质量的情况，可考虑行减重手术治疗。
3．体重指数28～32kg/m2，合并2型糖尿病或代谢综合征的患者，亦可接受减重手术，但目前该方面的证据有限。
4．不考虑体重指数而仅为控制血糖、血脂或减少心血管系统疾病危险因素而行减重手术的证据不足。
二、术前评估
术前评估需包括全面的病史、精神病史、体格检查，辅以恰当的实验室检查以评估手术风险，并对术后临床结局进行客观预估。评估完成后就手术相关的风险及获益与患者及其家属进行充分沟通。
1．肥胖症：
术前需对肥胖症进行鉴别诊断，并完成相关的内分泌代谢性评估。
根据病因，肥胖症可分为单纯性、继发性及单基因缺陷或合并肥胖的临床综合征所致三大类型。单纯性肥胖占所有肥胖的95%以上，需除外可能的继发性或遗传性因素后方能诊断。继发性肥胖主要继发于内分泌代谢性疾病和药物因素；前者包括甲状腺功能减退症、库欣综合征、高泌乳素血症、性腺功能减退、肢端肥大症等，后者包括糖皮质激素、抗抑郁及抗惊厥药物等。单基因缺陷或合并肥胖的临床综合征所致的肥胖可见于瘦素基因缺陷、Prader-Willi综合征、Bardet-Biddle综合征等疾病。
诊断肥胖症后，需完成糖代谢状态的评估。建议完善空腹及餐后2h血糖、胰岛素及C肽水平，以及糖耐量试验等，充分评估胰岛β细胞功能。高血糖钳夹试验是评价胰岛功能的金标准，但由于操作复杂，可作为研究手段使用。此外，还需完成血压、血脂、血尿酸水平的评估。
2．呼吸系统：
评估是否有OSA、OHS、支气管哮喘、气道高反应及肺栓塞。
OSA可增加围手术期风险，为肥胖患者术前评估的必备项目。筛查首选症状筛查，可疑症状包括夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停，或日间嗜睡、夜间憋气、睡眠质量差，或认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、2型糖尿病、失眠等。有可疑症状患者，建议术前常规行睡眠呼吸监测明确是否有OSA及严重程度，首选多导睡眠图，如无条件则可行便携睡眠呼吸监测。可在术前应用筛查工具如STOP-BANG问卷、Berlin问卷和ASA检查清单等来筛查OSA高危患者。若STOP-BANG评分3分以下，则OSA的可能性不大。
建议在减肥人群中筛查OHS。肥胖患者合并严重OSA，血清HCO3+27mmol/L，出现清醒状态下的低氧血症，或者合并限制性通气功能障碍，提示患者可能合并OHS，需行动脉血气分析明确。如肥胖合并清醒状态下的CO2潴留(PaCO2≥45mmHg，1mmHg＝0.kPa)，除外其他原因所致的高碳酸血症，如阻塞性气道疾病、神经肌肉疾病等，可以考虑诊断OHS。明确OHS后，需行超声心动图评估有无肺动脉高压；术前需气道正压(持续正压通气或双水平正压通气)积极治疗至少2周，2周后进一步评估临床症状、动脉血气、夜间血氧变化等。
3．心血管系统：
减重手术是围手术期心脏不良事件中等风险的手术，建议完善以下心血管系统评估：(1)基础心电图检查；(2)心血管系统病史及围手术期心血管事件危险因素，除外不稳定心脏情况(不稳定型心绞痛、急性心力衰竭)；(3)活动耐力是否≥4个代谢当量(相当于爬2层楼或短距离跑步)；(4)如存在危险因素或活动耐力4个代谢当量，行超声心动图评价心功能，必要时行影像学负荷试验评价心肌缺血情况。如患者确诊心功能不全，减重手术应推迟至最佳药物治疗至少3个月后。
4．消化系统：
主要评价有无非酒精性脂肪性肝病或非酒精性脂肪性肝炎、胆石症、GERD。(1)术前有消化道症状的患者，强烈推荐术前行胃镜检查。术前胃镜检查可用于评估是否有反流性食管炎、炎症级别及有无食管裂孔疝，同时也能除外其他器质性疾病。(2)多数情况下，胃镜检查可替代上消化道造影检查。但以下情况需行上消化道造影：①患者不愿接受胃镜检查或存在胃镜检查的相对或绝对禁忌证；②胃镜检查提示食管裂孔疝，需要进一步明确者；③减重术后患者有吞咽困难、进食后饱胀、恶心、呕吐等，可采用泛影葡胺代替硫酸钡或稀硫酸钡行上消化道造影，除外梗阻或胃轻瘫。(3)幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，HP)感染率高的地区可在术前常规行HP筛查。HP阳性可能增加术后发生边缘性溃疡的概率，拟行Roux-en-Y型胃旁路术(Roux-en-Ygastricbypass，RYGB)患者需进行2周的正规抗HP治疗；拟行SG患者术前是否需要抗HP治疗尚无定论，如术前未进行正规抗HP治疗，建议术后3个月恢复正常饮食后，给予正规抗HP治疗。(4)转氨酶超出正常值上限2～3倍的患者应接受腹部超声和肝炎病毒检查。
5．生殖系统：
评估有无多囊卵巢综合征、女性不孕症、男性性腺功能减退症，并排除早孕状态。(1)不管是否合并代谢综合征，处于绝经前期的超重或肥胖患者，均应通过病史和体检筛查有无多囊卵巢综合征。(2)应告知多囊卵巢综合征患者，术后受孕概率可能会提高，以帮助其合理安排妊娠计划。(3)术前应中止雌激素治疗以降低术后血栓栓塞风险。(4)建议通过病史和体检评估男性患者有无性腺功能减退，并行性激素水平测定。(5)育龄妇女应详细询问月经史，术前常规进行早孕试验，以排除早孕状态。
6．营养学评估：
拟行减重手术的患者需接受专业、全面的营养评定，包含身体成分分析、进食行为评估、微量营养素水平测定等。
7．社会-心理学评估：
术前需对患者进行包括环境、家庭及行为因素在内的心理社会行为评估。存在已知或疑似精神疾患、滥用药物或依赖的患者均应在术前接受正规心理健康评估和(或)治疗。
三、手术方式
(一)建议选择SG的情况
1．有生育需求的女性，为避免肠道旁路引起营养成分缺乏，进而影响胎儿宫内发育并造成哺乳期母体营养成分缺乏，建议推荐SG。
2．不合并2型糖尿病或2型糖尿病病史较短(8年)的患者，建议推荐SG。
3．21岁以下青少年，为避免在发育阶段肠道旁路引起营养缺乏，建议推荐SG。
4．30岁以下的年轻人，未来再次需要减重手术的可能性较大，建议尽量推荐SG。
5．术后因各种原因不能坚持临床随访的患者，建议尽量推荐SG。
6．术前预测SG与RYGB治疗效果相当时，建议尽量推荐SG。
(二)建议选择RYGB的情况
1．合并GERD：尽管SG与GERD的关系仍有争议，然而大多数研究结果支持SG会引起或加重GERD症状，因此，对于口服质子泵抑制剂无法控制症状的GERD患者，建议推荐RYGB。
2．合并2型糖尿病且病程超过10年的患者，为提高同时治疗2型糖尿病的效果，建议尽量推荐RYGB。
3．术前评估胰岛功能较差的患者，建议尽量推荐RYGB。
由于腹腔镜微创手术在术后早期的病死率及并发症发生率等方面明显低于开腹手术，故强烈推荐腹腔镜手术。
附表1常用的减重手术后塑形手术方式
部位
手术名称
适应证
下半身
腹壁整形术
躯体压力；皮肤摩擦、糜烂、湿疹；难寻合身衣物
带状脂肪切除术或下半身提升术
腹部，阴阜，腰背和臀部等多个部位存在组织堆积
脂膜切除术
躯体压力；皮肤摩擦、糜烂、湿疹和(或)脂肪水肿
上半身
乳房缩小术或乳房上提术
颈背部疼痛；皮肤糜烂、湿疹；大量冗余皮肤；外形与年龄不符
腋窝整形术
大量冗余皮肤；外形与年龄不符
背部提升术
大量冗余皮肤；外形与年龄不符
四肢
上臂整形术
躯体压力，难寻合身衣物；大量冗余皮肤；外形与年龄不符
大腿整形术
躯体压力；皮肤摩擦疼痛、破溃；难寻合身衣物；大量冗余皮肤；外形与年龄不符
臀部提升术
外形与年龄不符；大量冗余皮肤；皮肤摩擦疼痛、难以清洁
面颈部
面颈部提升术
大量冗余皮肤；外形与年龄不符
附表2减重术后饮食计划
阶段
进度安排
食物特点
指导
第一阶段
术后1～2d
清流食：无碳水化合物，无能量，无蔗糖，无咖啡因
术后1d，可以尝试啜饮清流食
第二阶段
术后3d(离院饮食)
清流食：无糖或无人工甜味剂的饮料，鼓励患者在家摄入含盐饮料；固体饮料：无糖棒冰
总液体量ml/d，其中～ml清流食；加～ml混合液体(代餐)，如低脂或脱脂牛奶，选择添加以下成分：(1)乳清蛋白或大豆蛋白粉(每份30g)；(2)若乳糖不耐受，可选分离乳清蛋白粉；(3)去乳糖奶或添加大豆蛋白粉的豆奶；(4)不带果肉的清酸奶；(5)原味酸奶
加全流食：转流手术者25g糖，富含蛋白质粉饮料(每份25～30g)
第三阶段
术后10～14d
逐步从清流食向更稠的食物过渡，以软、湿润、稠厚泥状食物为主。如蛋羹、碎肉、禽肉、鱼肉、浓肉汤、蛋黄酱、烂糊豆子、低脂奶酪、酸奶
每天有3～6次富含蛋白质的小餐，但每次不超过50ml，蛋白质食物应尽可能以泥状为主；嘱咐患者不应在进餐时饮水，每餐后30min饮水。可继续用营养液或奶昔代1餐或用作加餐
在耐受的前提下继续进阶饮食；强调慢速、专心进食；分5～6小餐，补充充足的水分
进阶饮食(量和性状)，如蛋白质类食物，易加工的蔬菜、去皮软水果。首选优质蛋白质：瘦肉、蛋、奶、豆制品
快速减重阶段，充足的水分必不可少，也是首要任务。尽量避免过多的面食、必需脂肪酸类食物的补充，直至患者愿意增加蛋白质的摄入量
通常第三阶段持续数个月。鼓励患者按照自己的步调进阶饮食。此阶段营养随访十分必要
继续每餐保证蛋白质摄入，补充蔬菜和水果
避免过多米面类食物，首先保证60g/d的蛋白质和3～5份的蔬菜或水果(每份约g)
第四阶段
维持饮食阶段，此时体重基本稳定
随着饥饿感和对食物耐受性的增加，此阶段需健康均衡饮食
健康、平衡膳食，包括足量的蛋白质，水果和蔬菜，全谷类食物，基于身高、体重和年龄计算能量需要，并遵营养师指导制定饮食计划
补充维生素和微量元素
本文来源：选自《中华外科杂志》,,56(2):81-90.
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