提问
患者16岁，闭经2年。患者14初潮，来过2次月经后，至今闭经，期间曾使用黄体酮注射液肌注3天，有撤退性出血。体质指数：32.8kg/m2。超声提示：子宫内膜厚0.6cm，余未见异常。性激素检查：FSH4.06mIU/mL，LH9.06mIU/mL，Epg/mL，P0.23ng/mL，T1.03ng/mL(正常范围在0.1-0.75ng/mL)，PRL22ng/mL。此患者该如何治疗？
明玥
山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答
在回答这个问题以前，我们首先来了解以下相关内容：
排卵障碍的分型
世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型(其中需要排除妊娠、性发育异常)：
I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
II型：促性腺激素水平正常或升高，但有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、甲状腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。
III型：高促性腺激素性性腺功能低下，卵巢功能衰竭，FSH升高，雌激素很低。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
多囊卵巢综合征相关内容
多囊卵巢综合征的诊断标准以前沿用鹿特丹标准，三项里面选二项：①稀发排卵或无排卵;②高雄激素表现或高雄激素血症;③超声示卵巢多囊样改变。
年我们国家颁布的诊断标准：把月经稀发、闭经或不规则出血作为诊断的必须条件，其余两项选一项，同时需要排除排卵障碍的疾病(如高催乳素血症、低促性腺激素性闭经、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱、甲状腺功能异常等)及高雄激素疾病(如Cushing综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等)才能诊断为多囊卵巢综合征。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为多囊卵巢综合征的患者有三分之一的人LH并不高。这是因为如果患者肥胖，产生瘦素抵抗或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分患者LH并不高。但是在日本多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以在卵泡早期查性激素如果发现LH高，需要仔细查体并做相关检查，排除PCOS。
了解了以上内容，下面我们来分析此病例：此患者14岁初潮，来过2次月经后，闭经至今已有2年，期间曾使用黄体酮注射液肌注3天，有撤退性出血。性激素检查：FSH4.06mIU/mL，LH9.06mIU/mL，Epg/mL，P0.23ng/mL，T1.03ng/mL(正常范围在0.1～0.75ng/mL)，PRL22ng/mL。患者孕激素试验有撤退性出血，其闭经应该划分在II型排卵障碍中。
目前分析此患者发生排卵障碍性闭经的原因为：
1.生殖内分泌腺轴还未成熟：患者刚刚来月经，说明性腺轴刚刚建立，但还未成熟，没有成熟的标志就是月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，从而产生了排卵障碍，需要3～5年时间使其成熟。
2.多囊卵巢综合征：此患者月经稀发，有高雄激素血症，要重点考虑为多囊卵巢综合征。但是青春期多囊卵巢综合征很难诊断：
(1)初潮时往往性腺轴未成熟，容易发生排卵障碍。
(2)青春发育中晚期临床常表现为卵巢多囊样改变，易与多囊卵巢综合征混淆。
(3)青春发育早期，由于生长激素分泌增多的影响，可以出现生理性胰岛素抵抗，从而有高雄激素表现。
故目前暂不急于对她做出多囊卵巢综合征诊断，因为诊断与否，治疗方案都是一样的，但是不诊断，并不等于不治疗。
3.肥胖：患者体质指数32.8kg/m2，属于肥胖，肥胖本身就可以引起排卵障碍。
4.可能存在其它引起排卵障碍的疾病：高催乳素血症(此疾病已排除);甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍，需做相关检查来确诊。
治疗方案
1.减肥，改善生活方式，加强锻炼，这是最主要的改善措施。
2.患者肥胖，而且不能排除多囊卵巢综合征，因其易患代谢性疾病，故需要做相关检查如甲功、肝功、肾功、血脂、OGTT、胰岛素等，如果有问题需要积极对症治疗。
3.调整月经周期，保护子宫内膜：不管什么原因，患者为II型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素的作用下，会导致不规则岀血，闭经或子宫内膜病变。患者缺孕激素治疗时补充孕激素即可，可以补充口服孕激素或者复方短效口服避孕药。
但是因为患者肥胖，服用避孕药有血栓的风险，故目前每月后半周期使用孕激素，待体重降低后，也可以使用低剂量复方口服避孕药调整月经周期。
使用口服孕激素的要求：
(1)孕激素每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮每天～mg，甲羟孕酮每天5～10mg，地屈孕酮每天10～20mg。
(2)使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%～5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。
II型排卵障碍的患者可以在每个月的后半周期补充孕激素，也可以40天不来月经时补充孕激素，只要保证至少2个月，子宫内膜在孕激素的充分转化下，就可以预防子宫内膜病变的发生。放宽到40天的另一目的是患者通过减肥、改善生活方式，月经可能会自行恢复，如已有规则的月经，就不需要补充孕激素了。
使用3～6个月可试停药观察，因为有些排卵障碍的疾病无法根治，如多囊卵巢综合征是终身疾病，所以如果月经仍然紊乱，则需要再次使用口服孕激素治疗。
当患者体重恢复正常后，也可以使用低剂量复方口服避孕药调整月经周期，同时还能降低高雄激素血症。
李艳（网名：明玥），硕士研究生，副主任医师。现任太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。
年编著1本妇科内分泌科普书籍:《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》,已由人民卫生出版社发行。同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识。
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