随着生活水平的不断提高，饮食结构的改变，痛风已由“帝王病”(king’sdisease)转变为“病中之王”(kingofthediseases)。之前，包括欧洲、日本、中国等都先后发布了痛风治疗指南，年10月，美国风湿病学会(Americancollegeofrheumatology,ACR)正式发布了ACR痛风治疗指南。与之前其他国家、组织发布的指南相比，该指南包含了许多新的内容，值得研究、思考。
1.流行病学
目前美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有约万痛风患者。痛风患者增多的原因主要与促发高尿酸血症的合并症：高血压、肥胖、代谢综合征、II型糖尿病，慢性肾功能不全(CKD)患病率增加，以及饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使用增多有关。
2.患者宣教和合并症处理
对患者进行宣教，包括饮食指导，提倡良好的生活方式，告知患者治疗的目标，积极治疗可导致高尿酸血症的合并疾病是治疗的核心内容之一。
3.降尿酸治疗
黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他(非布索坦)是首选的降尿酸药物。降尿酸治疗应使症状、体征得到有效的、持续的改善，尿酸水平至少应该降至6mg/dl，一般应5mg/dl，或者说对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸6mg/dl，但对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下。
别嘌醇的起始剂量不应超过mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者应该从更小的剂量(50mg/d)开始，然后逐渐增加剂量，找到适合的维持剂量。维持剂量可以超过mg/d，甚至在慢性肾脏病患者中也可以超过此剂量。对于服用剂量大于mg/d的患者，应该注意搔痒、皮疹和肝酶增高，可以尽早发现严重药疹。
对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上慢性肾脏病；所有中国汉人、泰国裔，因为HLA-B*阳性率高，发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行HLA-B*快速PCR检测。
如果单一的黄嘌呤氧化酶抑制剂在增加到适当剂量后仍不能达到治疗目标，可以联合使用一个促进尿酸排泄药物。这些药物包括美国市场可得的丙磺舒、非诺贝特、氯沙坦，但不包括苯磺唑酮和苯溴马隆。
在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，可以开始降尿酸治疗。
4.促尿酸排泄药物
如果采用单药治疗，丙磺舒是该类药物的首选。非诺贝特、氯沙坦具有治疗性降尿酸作用。有尿路结石病史者禁用促尿酸排泄药作为单药治疗。在使用促尿酸排泄药物前，应该测定尿尿酸水平，在治疗过程中也应该随访；在治疗中应保证足量水分摄入，碱化尿液，检测尿PH值。
5.尿酸酶和合并用药
对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶(普瑞凯希)治疗，但是用药周期多长，目前缺乏共识。在痛风患者中，为了预防心血管疾病危害而服用小剂量阿司匹林者，不要求停止服用。
6.肾功能不全者降尿酸治疗
对于2-5级慢性肾脏病或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗；对于肾功能不全的评估，Ccr比血肌酐更为重要；由于没有非布司他对4级或4级以上慢性肾脏病患者用药安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物；对于Ccr50ml/min者，不推荐单独采用丙磺舒作为一线药物。
7.血尿酸监测
血尿酸监测对于痛风治疗是必需的。在调整降尿酸药物过程中，每2-5周测定一次。在达标后(血尿酸6mg/dl)，也要每6个月测定一次。尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性。
8.非药物治疗
非药物治疗包括肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数(BMI)，提倡健康的饮食，适当运动，戒烟，保证充足的水分摄入。饮食建议见表1。
表1.痛风患者的饮食建议
禁食(饮)
少食(饮)
多食(饮)
高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、肾脏(B级)
牛、羊、猪肉
高嘌呤海鲜：沙丁鱼、贝类(B级)
低脂或者脱脂奶制品(B级)
高果糖、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食物(C级)
天然甜味的果汁
糖、甜饮料、甜点(C级)
蔬菜(C级)
过度饮酒(男性每天2份，女性每天1份)(B级)
任意量的酒(病情进展，控制不佳，反复发作者)(C级)
饮酒(主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒)(B级)
注：B级、C级指循征医学证据的级别
9.急性痛风的处理
急性痛风发病后24小时内，应该给与药物治疗；急性发作期，已经使用的降尿酸药可以继续使用；非甾体类抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素、秋水仙碱是急性关节炎发作的一线治疗药物。
秋水仙碱应该在痛风发作36小时内开始使用。如果使用的是1.2mg/片的制剂，开始负荷剂量为1.2mg，1小时后服用0.6mg。12小时后按照0.6mgqd-bid服用；对于1mg/片的制剂，开始负荷剂量为1.0mg，1小时后服用0.5mg，12小时后最多可用到0.5mgtid。
糖皮质激素推荐的剂量为泼尼松0.5mg/kg，连续用药5-10天停药。或者0.5mg/kg开始，用药2-5天，7-10天内逐渐减量，停药。
在NSAIDs选择上而言是选用COX-2抑制剂，推荐选用依托考昔，如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险/受益尚不确定；对于严重以及顽固的病例，可以联合使用糖皮质激素＋秋水仙碱，或者NSAIDs＋秋水仙碱。
10.痛风的预防用药
口服秋水仙碱和小剂量NSAIDs是预防痛风发作的一线药物。在开始降尿酸药物治疗时，首选秋水仙碱0.5mgqd或bid，或者服用小剂量萘普生mgbid，并合用质子泵抑制剂。上述药物无效时，可以采用小剂量糖皮质激素，泼尼松≦10mg/d。对于有痛风活动征象者，用药持续6个月。痛风活动征象包括：①体检发现痛风石；②近期急性痛风发作；③慢性痛风性关节炎和/或血尿酸水平未达标。或者对于降尿酸治疗患者，持续用药至血尿酸达标后3个月(无痛风石者)或6个月(有痛风石者)。
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