主查人：张本清
地点：学习室
时间：年4月3日
目录
一、病史介绍二、床旁查体与评估三、中医概述四、护理诊断与措施五、中医特色辩证施护六、健康指导七、查房讨论重点患者，男，12岁3月，住院号：，因“面部变圆10余年”由门诊途径入院，拟“肥胖症”，于年03月27日10:07步行入院
体格检查：T：36.2℃P：次/分R：20次/分BP：/75mmHg体重：98kg,身高：cm,BMI：39.2kg/m2，舌红，苔黄腻，脉沉细。
专科检查：腰围cm，臀围cm，腰臀比：1.07。体型均匀性肥胖，满月脸，多血质外貌，水牛背，锁骨上凹脂肪垫阳性，下腹部两侧可见少许紫纹。四肢皮肤粗糙，双大腿皮肤可见瘀斑。阴茎短缩，睾丸未扪及，无阴毛。
一、病史介绍
辅助检查：
血液分析:红细胞体积分布宽度CV14.6%,平均血红蛋白含量26.0pg；生化检查提示：天门冬氨酸/丙氨酸0.63umol/L,碱性磷酸酶.7U/L,胆碱酯酶U/L,脂蛋白(a).7mg/L,甘油三酯2.46mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.95mmol/L,载脂蛋白A10.93g/L。尿常规、大便常规、甲功、肾功、血糖、电解质、性激素全套基本正常。-03-27阴囊、睾丸彩色多普勒超声检查：阴囊未见异常；-03-28双肾上腺CT平扫+三维成像1、双侧肾上腺未见异常改变。2、腹腔未见积液。
辅助检查：
皮质醇和ACTH节律：
8am
4pm
0am
皮质醇（ug/dl）
14.82
9.85
0.48
ACTH（pg/ml）
94.6
31.8
7.08
糖耐量、胰岛素释放、C肽释放试验
0h
1h
2h
3h
血糖
4.78
6.25
6.56
5.09
胰岛素（uU/ml）
38.68
.7
.9
.6
C肽（ng/ml）
5.68
18.04
＞22.12
13.58
中医诊断：肥胖病气阴两虚证
西医诊断：肥胖症，生理性？病理性？库欣综合征？
二、床旁查体与评估
望诊：神、色、形、态、头面、五官、皮肤、舌象、
分泌物和排泄物
闻诊：语言、呼吸、咳嗽、喷嚏、呕吐、呃逆、嗳
气、太息、肠鸣、闻（嗅）气味
问诊：“十问歌”
切诊：脉象、触按身体局部
三、中医概述
患者先天禀赋不足，素体脾肾亏虚，脾虚水谷精微失于远化，肾虚水湿失于气化，湿浊内蕴，阴积成形，日久体型肥胖，舌脉为气阴两虚证。
四、护理诊断与护理措施
护理诊断：
（一）营养失调，高于机体需要量：与进食高能量食物过多、运动少有关。
1.计算营养需要量：
①减重目标健康体重=-=53kg;98-53=45kg,中度肥胖，在3月减现在体重10%（9.8kg）平均每月减3.2kg,每周减0.8kg
能量需要减1kg,体重消耗~kcal热量
每天负平衡x0.8÷7=kcal，
一般减少20%能耐受不影响儿童生长发育故每天减少量为
-×20%=kcal
建议每天运动消耗热量=-=kcal
②能量需要=-=kcal
计算蛋白质、脂肪、碳水化合物的比例15-20%.25-35%.45-60%
②蛋白质=×17.7%÷4=g
③脂肪=×26.3%÷9=68g
④碳水化合物=×52.7%÷4=g
2.饮食治疗原则：
7岁以上儿童超重有高脂血症或高血压应降低体重，或维持体重不增。
按平均体重/身高计算能量摄入，采用低热量、低脂肪、低糖、高蛋
白的饮食，提供适量的维生素和微量元素，保证儿童生长发育所需营
养，全天能量应控制到目标内。
3.合理安排餐次：
①、每日三餐，饮食应定量、定时。
②、禁用刺激性调味品及食物，禁饮酒。
③、每日食盐摄入量不超过4g，尽量少吃各种咸菜和盐腌食品；尽量
以醋替盐，味精和酱油中的钠含量也很高不能摄入过多。
④、饮食要均衡，摄入充分的优质蛋白，如：牛奶、瘦肉、鸡蛋等。
饮食食谱：
早餐：杂粮馒头1个（杂粮面粉g），水煮鸡蛋50g1个，ml,脱脂牛奶1袋，g拌绿叶蔬菜+核桃仁10g+玉米油2g，苹果g.
午餐:大米60g+玉米渣40g+瘦肉g+青笋g+蘑菇50g+g蔬菜+粉丝25g+老豆腐80g）（核桃油8g盐4g）香蕉g
晚餐：米饭（大米45g+糙米30g）蒜苔鸡脯肉丝蒜苔（g）、牛肝菌（50g）、炒鸡胸脯肉肉丝（g）g绿叶蔬菜+豆腐干26g
全日总摄入量：谷薯杂豆g、淀粉25g、肉g、鸡蛋1个，奶ml、大豆33g、蔬菜g、水果g、坚果10g、油17克、盐6g
（二）自我形象紊乱：与肥胖造成自身形体变化有关。
增加活动：鼓励患儿进行体育活动。开始可先采取散步、慢跑、体操等不剧烈的体育锻炼，逐渐增加运动量和运
动时间。使患儿容易坚持且能促进能量的消耗，以减轻
体重。应避免剧烈运动以免使食欲增加。
运动的主要作用：
1、有利于脂肪燃烧，增加肌肉燃烧脂肪的能力
2、改善人体利用脂肪供能的比例
3、增加基础消耗
运动处方：
1、运动原则：安全、有趣、坚持、有效
2、运动要素：距离比速度重要
3、运动形式：多种形式交替（自己喜欢并能长期坚持的运动）
4、运动强度：中度强度,靶心率：~次/分；或RPE:微喘气，
微出汗，感觉有点累。
运动类型：跑步、游泳、自行车、跳舞、跳绳......
运动时间：大于60min是有利于热量和脂肪消耗，是较为理想时间
的运动时间
运动频率：每周5-6天
运动注意事项：
1、准备运动：5分钟（生理、心理兴奋）
2、恢复运动：5分钟（生理、心理调整）
3、不适立即停止
4、动作到位
5、循序渐进
6、长期坚持
运动体重控制的常见误区：
运动强度控制误区：流汗越多，效果越好
运动时间控制误区：30分钟最佳
体重控制效果认识误区：肌肉与泡泡肉；期望与早期效果反应
运动形式认识误区：只有特定的运动锻炼才行
（三）社交障碍：与肥胖造成行动不便有关。
解除患儿的精神负担：鼓励患儿建立信心，坚持自觉接受治疗，
并让他们充分参与减肥计划，配合治疗，消除因肥胖带来的自
卑心理，保持心情愉悦。
（四）知识缺乏（家长）：与父母育儿知识缺乏有关。增加社会交往创造机会：其参加力所能及的活动，改善社交技巧，及时表扬患儿的进步，使其由被动转变为主动地参加到群体活动或游戏中去。最终达到身心健康发展。
（五）潜在并发症：糖尿病，高胰岛素血症有关。指导患者定期复查，合理控制饮食及运动，随时监测并记录体重、腰臀围。
小提示：
儿童肥胖症95%是单纯性肥胖，少部分为继发性肥胖，由遗传或神经内分泌因素引起。学龄期肥胖70%～80%可发展为成人肥胖，甚至发展为代谢综合征，即包括高血压、肥胖、高胰岛素血症、糖耐量异常、血脂异常等代谢异常的一组临床综合征。
五、中医特色辩证施护
1、中医食疗：
该患者气阴两虚者，表现为阴虚、气虚症状兼而有之，治法当
益气养阴，常用药食如人参、黄芪、生地、山药、枸杞子、云
苓、葛根、白术、黄精等，药膳处方如参杞珍(人参、猪胰脏等)
施膳举例：可选用脊瓜饮、牛骨髓冲剂、参茂排骨汤、龙眼枣仁
芡实汤、韭菜炒鲜虾、双鞭壮阳汤、龟肉炖虫草、冬瓜虾米汤、
肉麸汤圆、山药扁豆莲子粥、萝卜鲍鱼汤。
2、降脂减肥茶，配方：干荷叶60g，生山楂、生薏米各10g
，花生叶15g，橘皮5g，茶叶60g。制法：将上药共为细末，
以沸水冲泡代茶饮。功效：清热消食，降脂化湿。
用法：每日1剂，不拘时频饮。
六、出院健康指导
1、饮食指导：
用低热量、低脂肪、低糖、高蛋白的饮食，提供适量的维生素和微量元素，保证儿童生长发育所需营养，全天能量应控制到目标内。
2、运动指导：
适当的运动计划与合理的饮食相结合，并长期坚持，可有效
预防肥胖，运动需根据自己实际情况，可在专业人士指导下
选择合适的运动方式及运动量，注意循序渐进。
3、心理指导：
告知家长应及时注意