编辑作者：朱七七
王某，17岁，闭经两年。14岁初潮。来过两次月经后至今，未来其间曾使用黄体酮注射液，有撤退性出血，BMI:32.8，超声提示子宫内膜厚0.6CM。余未见异常。性激素检查FSH：4.06IU/L,LH：9.06IU/L,E2：62PG/ML,P：0.23NG/ML,T：1.03NG/ML，PRL：22NG/ML。此患者该如何治疗？
问题一：患者是几型排卵障碍？
思路：患者曾使用黄体酮注射液，有撤退性出血为二型排卵障碍，本次就诊虽然未进行孕激素试验，综合性激素和超声预测现处于卵泡期。
问题二，患者闭经的原因是什么？
结合青春期生长发育特点及二型排卵障碍，常见病可考虑以下几方面思路：
思路1：性腺轴发育不完善，患者14岁初潮，性腺轴建立，但还未成熟，没有成熟的标志，就是月经中期雌激素不能对L产生正反馈作用，没有排卵，通常出逃后三到五年性腺轴可达成人水平；
思路2：本病例中FSH4.06IU/L,LH9.06IU/L,E2：62pg/ml，卵巢多囊样改变，故排除卵巢储备功能降低；
思路3：本病例卵泡期PRL22ng/ml，无溢乳等临床体征，故排除高催乳素血症；
思路4：本病历p：0.23ng/ml，T：1.03ng/ml，无明显体征，肾上腺素基本可以排除；
思路5：本病例未进行检测甲状腺疾病，应补充筛查指标，可选择促促甲状腺激素（FSH）,游离甲状腺素（T4）,抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-AB）；
思路6：患者BMI：32.8kg/m2，属于肥胖，肥胖本身可以引起排卵障碍，对于此类型的患者要着重围绕PCOS、2型糖尿病和青少年代谢综合征等问题进行筛查，病例中的患者有高雄激素血症，肥胖至少应检查血压、肝功能、血脂、75gOGTT等以排除代谢性综合征、高血糖、血脂异常和非酒精性脂肪性肝病等问题。
思路7：为了查看雄激素的临床效应，可选择体格检查，有多毛、痤疮，因患者为青少年，以多毛为主要指标。雄激素升高时，应着重排除先天性肾上腺皮质增生症、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等，可酌情选择性激素结合蛋白（SHBG）。17阿尔法-羟孕酮、硫酸脱氢表雄酮硫酸盐。尿皮质醇及影像学检查进行鉴别。
思路8：患者:已初潮三年，但仍月经稀发，并有高雄激素血症，要重点考虑是否为青春期多囊卵巢综合征（简称PCOS）。但是青春期多囊卵巢综合征很难诊断，这是因为，初潮时往往性腺受轴未成熟，常发生无排卵，不容易与引起排卵障碍的疾病区分，尤其是初潮第一年85%的女孩儿都是无排卵，但大部分在初潮两年可以出现规律排卵，月经周期21到45天，若初潮后两年仍出现月经稀发或仅闭经，应警惕PCOS的发生。
青春期可见多卵泡，卵巢是正常的生理现象，定义为卵泡数量六至十个，直径四到十厘米十毫米。卵巢基质回声正常，体积正常，而在青春发育中晚期时，也可见卵巢多囊样改变，可认为是一种特殊的生理现象，但当超声提示卵巢多个卵泡，间质回声增强体积增大，是应当做诊断PCOS的指针，其中对卵泡数量的争议最多，而卵巢体积增大比卵泡数量更具有特异性；
青春期PCOS的诊断必须同时符合以下三个指标：高雄激素表现，初潮后月经稀发至少两年或闭经，或超声下卵巢体积大于10CM3，并且排除了其他原因导致的雄激素水平升高和排卵障碍性疾病，方能确诊，本例患者有月经异常和高雄激素的生理表现，但卵巢情况未提及，不满足青春期PCOS的诊断条件故障，不急于下结论，可在随访中确诊，但无论诊断与否治疗方案都是一样的，不诊断不代表不治疗
该如何治疗
思路一：首先改变生活方式减肥加强锻炼，这是主要的思路；
思路二：若存在代谢异常问题，需要积极进行针对性治疗，应代谢异常类疾病的危害更为深远；
思路三：调整月经周期患者为二型排卵障碍，定期补充孕激素即可，患者BML大于30kg/m2，已不属于服用复方短效避孕药口服避孕药的一级使用情况，有血栓风险，应慎重使用。故目前每月后半周期使用孕激素，待体重降低后，再酌情使用低剂量复方口服避孕药，既能调整月经周期，还能降低高雄血症；
思路四：孕激素补充的时机可以在每个月的后半周期定时补充孕激素，也可以40天不来月经时补充孕激素，保证至少两个月子宫内膜有一次孕激素充分转化，以降低子宫内膜病变的发生，需要指出的是放宽到40天的另一目的是患者通过减肥改变生活方式，月经可能会自行恢复，如基础体温双相，一有规律的月经，就不需要补充孕激素了；
思路五：酌情长期使用孕激素，因为有些排卵障碍的疾病是除不了病根的，如多囊卵巢综合征，使用三到六个月孕激素后，可停药观察，如果月经仍然紊乱，可以再次使用口服孕激素治疗，应向患者和家长宣教，使其能够正确认识疾病的特点和药物安全性，掌握用药方法；
思路六，结合青少年生长发育和心理特点，给予医嘱；
1.注意神经内分泌对性腺轴的影响，在生活方式上，应嘱咐患者保持良好的作息习惯，避免猫头鹰式的生活；
2.发现有无饮食紊乱，如贪食，若存在必须给予纠正；
3.青春期女性心理素质不稳定，尤其合并饮食紊乱或PCOS，意志薄弱，易抑郁钻牛角尖，逆反不配合治疗，需要与家长和心理医生尤其精神科医生进行沟通，保证诊疗依从性和可持续性
后记，在本病例中，需要我们建立整体思维，充分评估病人的情况，生殖内分泌轴线应照顾到，结合年龄特点，树立慢病管理意识。
（节选自《妇科内分泌知识》）
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